申请人信息

公民

姓  名

工作单位（居所）

证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

传    真

电子邮箱

法人/其他

组织

名    称

法定代表人

组织机构

代码

联系人

姓名

联系人电话

传    真

邮政编码

联系地址

电子邮箱

所需信息情况

所需信息

内容描述

所需信息

用途

所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸面            □ 电子邮件

□ 光盘            □ 磁盘

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄            □ 快递

□ 电子邮件        □ 传真

□ 自行领取

是否申请

费用减免

□申请（请随表格提供相关证明）          □不申请

处理情况

（受理机构填写）